事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CDA0EB824848C4
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
ERCPとESDの検査が予定されていた。内視鏡室より14：30頃に電話を受け、Aさんゆっくり来て下さいと伝言を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E08D2B33E640DD8
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
主治医の指示でカテ尿と随時尿の検査あり。新人看護師は1本のスピッツで２種類のオーダがあることの説明を受けた上で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E88C693DE0A7469
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
12時に血糖測定の指示のある患者に血糖測定を実施しないまま経口栄養剤を摂取させた。1時間後に血糖測定していない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H674E2E0989836E43
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
毎食前、眠前の血糖測定の指示があった患者。新人看護師は食事介助を実施しなければいけないことしか頭になく、食前の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A388E7F78DA6D86
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
初回ラウンドのため訪室し、体調の変化などの話を伺っていた。その後、日中の排便回数を把握するため健康管理表に目を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F8AC6C7EB67F954
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
新人看護師が受け持ちの患者。血糖4検の指示のある患者。7時 11時 17時 20時と測定あるが、20時の測定を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4C4D15D4679121F
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
血液培養の検体採取。2カ所からの採取であった。初めに採取した血液を入れたボトルに、次に採取した血液を入れてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF88D5B76B28E792D
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
術当日患者の記録をしていたとき、術前後に血糖の指示が出されていたが実施していない事に気がついた。医師報告し、経...
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