事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CDA0EB824848C4
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
ERCPとESDの検査が予定されていた。内視鏡室より14：30頃に電話を受け、Aさんゆっくり来て下さいと伝言を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E08D2B33E640DD8
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
主治医の指示でカテ尿と随時尿の検査あり。新人看護師は1本のスピッツで２種類のオーダがあることの説明を受けた上で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB3D167AA2CC679
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
グルコースを含む早朝採血を行う前にテルミールを患者に渡し、患者は2本のうち1本を飲んだ。別の採血担当の看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DBC975A9C261218
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
ペア看護師と朝の調整時に血糖測定指示があることを互いに確認できていなかった。昼食前に新人看護師は、この患者の血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EAEB25AD6ADBC5D
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
深夜帯で2名患者を受け持ち中、22時頃もう一人の患者のコール対応や介助に追われ、 該当患者の22時の採血の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EDEF0CC2DE7D99B
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
凝固系の検体には検体のラインまでの必要量を入れるよう言われていた。注射器で採血後、検体に血液を入れる際、ライン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C2E10F974DD4CFF
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
ワークシートに簡易血糖測定が11時に記載されていた。自分のメモに記入していなかった。昼食を持参した時に、測定し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52212907970B4891
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
・エアシューターで検査に提出する前に、用紙と検体のカップの個数が一致しているかを確認しなかった。 ・勤務状況が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57F6836CDDA2B785
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
・左腕で実施できないとわかっていたにも関わらず、左腕で実施した。 ・採血時に患者より「左腕で採血をしている」と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E88C693DE0A7469
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
12時に血糖測定の指示のある患者に血糖測定を実施しないまま経口栄養剤を摂取させた。1時間後に血糖測定していない...
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