事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FB4575411B53625
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抹消ルートからナファスモットの点滴が行い、ヘパリン生食で固定した。翌日、看護師から点滴刺入部に硬血と発赤があっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H303EFEE8026DDABA
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者は長日勤で勤務しており、胸腔鏡下心膜開窓術後患者（患者Ａ）とＡＶＲ術後の患者（患者Ｂ）を担当した。患者Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C14A3BA8847C6E2
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
21時に注入食を終了し、N-Gtubeの三方活栓を患者側にOFFする。21時20分、N-Gtubeの破損部から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74AC1C3D6812EEE5
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈栄養をしている患者の点滴がなくなり、次の注射指示が途中であったため、輸液ポンプをOFFにしてそのままに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC01EF735DFF9AD5
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
２回目の栄養の実施であり先輩看護師に見守りを依頼し、見守りの元経腸ポンプの作動動作を見守りしてもらい実施したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE74B14E23233405
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院された患者。経口摂取困難であり胃瘻を造設された。以前は胃瘻部のトラブル防止のため両手ミトンを装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2A3642187F10583
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
輸液ラインに微細な気泡が有り取り除こうとした。延長チューブを鉗子ででクランプした際、同じ動作を何度か繰り返しチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC9EAB9D54E4A63B
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・周囲に確認を取れる状況であったが、使用する前に先輩との確認を怠った。 ・QinOneの管理に不慣れであった。...
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