事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FB4575411B53625
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抹消ルートからナファスモットの点滴が行い、ヘパリン生食で固定した。翌日、看護師から点滴刺入部に硬血と発赤があっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C14A3BA8847C6E2
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
21時に注入食を終了し、N-Gtubeの三方活栓を患者側にOFFする。21時20分、N-Gtubeの破損部から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74AC1C3D6812EEE5
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈栄養をしている患者の点滴がなくなり、次の注射指示が途中であったため、輸液ポンプをOFFにしてそのままに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F95AADFA3639CFE
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
陰嚢内血腫除去術後一日目で安静度がベッド上安静、体内貯留物の排液の目的で陰嚢と会陰部にペンローズドレーンが5本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA873AF22E47F181A
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左皮質下出血で入院中の患者。意識障害と右上下肢麻痺あり。ウーゴ君と左手ミトン，左上肢抑制を行っていた。排便後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE74B14E23233405
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院された患者。経口摂取困難であり胃瘻を造設された。以前は胃瘻部のトラブル防止のため両手ミトンを装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8B881F62E0B4045
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
0時35分に深夜勤担当看護師が訪室した際、ディプリバンの薬液が三方活栓から漏れていることを発見する。三方活栓と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2D8B2B7648F08BD
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は解離性大動脈瘤のため上行弓部大動脈人工血管置換術、ステント留置術を施行。嚥下障害があり、胃管が挿入されて...
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