事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H303EFEE8026DDABA
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者は長日勤で勤務しており、胸腔鏡下心膜開窓術後患者(患者A)とAVR術後の患者(患者B)を担当した。患者A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5438FEB0AD6CCC10
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者のスワンガンツカテーテルよりイノバンのラインとミルリーラ・ハンプのラインが繋がっていた。当事者は患者の体位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C14A3BA8847C6E2
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
21時に注入食を終了し、N-Gtubeの三方活栓を患者側にOFFする。21時20分、N-Gtubeの破損部から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8B881F62E0B4045
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
0時35分に深夜勤担当看護師が訪室した際、ディプリバンの薬液が三方活栓から漏れていることを発見する。三方活栓と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD0FD911F6D01518B
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
0時45分に深夜看護師とともに訪室し、スワンガンツカテーテルの挿入長さが63.5cmであること、2ヶ所のロック...