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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EDA17432278DA61
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右麻痺あり。健側にミトン着用していた。体位変換に病室に行くと、ミトンは外れ栄養チューブは自己抜去されていた。2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FB4575411B53625
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抹消ルートからナファスモットの点滴が行い、ヘパリン生食で固定した。翌日、看護師から点滴刺入部に硬血と発赤があっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38FACC69FA220A5C
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
外傷性くも膜下出血にて入院した患者様。 入院時は、レベルクリアで理解が得られていた。ナースステーションから近く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H418D78DED49AE63E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は左心低形成症候群のためカテーテル検査施行。16時半に帰室し麻酔で眠っていた。右手から静脈ラインが挿入され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42E27A5045CD58B0
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は左手背に末梢ラインを挿入しておりヒューマリンＲの点滴持続投与を行っていた。 午前中にケアを行っていた先輩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73C04EC92D682DEE
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上行結腸癌術後、イレウス管挿入中の患者． ３時４０分、叫び声あり訪室するとイレウス管自己抜去（約１００ｃｍ）し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74AC1C3D6812EEE5
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈栄養をしている患者の点滴がなくなり、次の注射指示が途中であったため、輸液ポンプをOFFにしてそのままに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8179E7E1BDA1E5B6
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後でハンプを点滴持続投与中の患者を受け持っており、残量アラームがなったためシリンジとライン交換を行った。ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C3D471F55A7A2CB
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
薬剤注入中、チューブと三方活栓との接続が緩み、シーツに薬液が漏れているのを患者が発見し、看護師に連絡した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F95AADFA3639CFE
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
陰嚢内血腫除去術後一日目で安静度がベッド上安静、体内貯留物の排液の目的で陰嚢と会陰部にペンローズドレーンが5本...
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