事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09BDFA92B09DA2A0
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
日勤帯の看護師から○10号室の破水の疑いのA妊婦(フルネームで)の診察介助についてほしいと依頼された。依頼をう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1058EE4A11C776A0
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前訪問よりアレルギーについての問診を行いアレルギーなしと情報を得ていた。入室時、病棟からの申し送りでゴム手袋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EF6E280993EF391
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腰椎固定術1日目、朝訪室し全身状態観察を行うと左手首にステプティーが貼付してあるのを発見する。新人看護師が貼付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63443547CFA62B76
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は当日にリハビリテーションの診察を予定しており、私はそのことについて知っていた。出棟依頼の連絡を受け、出棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B8C27A9FF97C822
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
8時25分頃、担当医師はリザーバー除去術当日9時30分、手術出しの患者の指示入力を開始した。新人看護師はラクテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CC55F81354FD111
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
朝BS 239であり、朝の血糖の確認を先輩と行う際、スライディングスケールの継続指示書のみを持っていき、一緒に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1BC356767E0FB95
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術に向けて血糖コントロール目的で入院の患者。ターゲスが指示されていた。ターゲスという言葉を見て採血のみである...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF26EED3B23B078BF
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
輸液ポンプにより滴下していたベース点滴を自然滴下に変更した。滴下速度を調整し1時間後に指導者の看護師が確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFBA4AB7B7B5A0FAC
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は脳血流を保つため4時間ごとに6時からの累計INOUTバランスを管理し、包括指示で輸液負荷の指示がでていた...