事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B18C384E2CAE2D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21A4F12E0F33EB6F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全と胸水貯留の患者。徐脈があり、当日の昼からシグマートの内服が開始された。内服の嚢が、配薬カートの横の棚の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23B54C1D9F242593
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時の持参薬返却忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27E5F841C27E4876
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
確認するよう指導頂いたのに他の業務が入り、すぐに実施しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34E460650B6BD4DB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃がん術後の患者に服薬指導へ行った。その時に、すでに服用しているフリバス(25)3T 1X朝食後に加えて、自分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3817184A9183D64E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
再開となったネオキシテープが貼付されていなかった事例。 １１時に救急病棟より病棟へ転床。１４：０５に医師指示で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H393A7062706E1CD2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペースメーカ植込み術患者の出棟前抗生物質投与の際「セファゾリンナトリウム」と「セフトリアキソンナトリウム」を間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40F8548113482772
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
伝票にプレドニン３．５Ａ、生食０．３５ｍｇと記載があり、薬局からはプレドニン４Ａ、生食２０ｍｌが上がってきた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BE679E8D08437F2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術中、術後ヘパリン適応患者である肺癌の手術中、硬膜外麻酔後、1時間後以降にヘパリン投与すべきだったが、48分後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53653FE6332EC8FD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脊椎再建術を行った患者。術後１日目に当時者はその日の長日勤だった。看護ワークシートを開き、１７時から２１時の業...
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