事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
164件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00C5B3DA1F172746
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時20分に午後のラウンドをおこなったリーダー看護師により、眠前内服予定のムコダインの薬袋が殻になっているの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B538180881F1EF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他患者が使用していたピコスルファートナトリウム（液体）が使用中止により薬剤部に返品された。返品薬剤には患者氏名...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F089B99C2EA696
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤勤務者が転棟時（１０時）に患者のお尻の下から朝食後薬のフロセミド錠を１錠発見する。医師に報告し、内服するこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B18C384E2CAE2D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0649AF4A2242E71F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日投与の処方はセロクエル細粒５０％５０ｍｇ／夕食後１日分、翌日以降投与の処方はセロクエル細粒５０％１００ｍｇ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CEE30163E617C9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プログラフ１８ｍＬ/ｈに減速という指示があったにもかかわらず、２０ｍＬ/ｈのままで更新してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A3577BBFC54C7F5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性大動脈解離による心タンポナーデ後の患者。 アーチスト開始との口頭指示を１１時に他患者のケア時に受けた。ＨＣ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA80CEAAD33D75F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血液透析患者、左手腫脹あり泌尿器科入院している。内服薬は病棟管理をしている。 整形外科に紹介、ボルタレン錠25...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E6B71DFC1077002
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠剤箱に仕切りがしてあるが、一ケ所から２つ出してしまい注入の患者に誤注入をしてしまった。翌日のＮＳが１包不足分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1351EF8DA35BB23E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日午後心不全で臨時入院した患者。心拍数落ちつかない。 ルートを確認すると、塩酸ジルチアゼムが繋がっている三方...
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