事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BBCEE345DE88456
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬を配った際、患者より食前薬を内服していないと言われ残薬を確認し配薬した。実際には配薬されており、２重で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E6B71DFC1077002
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠剤箱に仕切りがしてあるが、一ケ所から２つ出してしまい注入の患者に誤注入をしてしまった。翌日のＮＳが１包不足分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20E96306418C482E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＴＫＡ術前にバイアスピリン中止しヘパリン化し手術実施。手術術翌日バイアスピリン・プロルナーの内服開始指示あった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33D9A0AC9646251E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は自分の夜勤日にＣチームに転床してきた。点滴は持続点滴で一日３回アセリオの点滴を定時で行っていた。注射ビュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33E00DCCB265D6DD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時投与予定の点滴が残っているのに気づくのが遅れ、3時44分に実施となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37FA26CF97BA494C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸内視鏡前投薬指示が、ブスコパン不可・グルカゴン可の指示だったが、ブチルスコポラミン臭化物注射液20mgを筋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39C577D65CF147B8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤より配薬箱の中に昼食後の薬が残っているのを指摘される。日勤の配薬した看護師に確認すると「クラビットは内服さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H446612017EE6BF49
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
隔日投与の内服薬を誤って連日の与薬、投与となってしまった。隔日内服薬の投与について、配薬ボックスには注意喚起の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BB58B0204CCFA74
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬と使用した注射器類を分けていたが、注射器の中に麻薬があることを確認せずに中央材料室の流しに注射器の中身を破...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51C965C0144F3CF2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間ヘパリン化中の患者。11mL/Hで24時間投与していたが、10:45閉塞アラームが頻回になったため対応...
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