事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21A4F12E0F33EB6F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全と胸水貯留の患者。徐脈があり、当日の昼からシグマートの内服が開始された。内服の嚢が、配薬カートの横の棚の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30476FB4267DB571
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食直前薬のツムラ大建中湯２袋の指示であったが、１袋のみ配薬した。翌日の勤務者が、残数が合わないことに気づき発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H773F8AA59AE2A54C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の認知症がある患者。認知の障害があった為家族の付添いのもと入院生活を送っていた。前日から、家族の付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E06A37E40281794
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イトリゾールシロップが内服開始予定であったが、本人の薬剤が見つからず、他患者のシロップを使用し内服させた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95460FBB3BCD016A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸癌術後、食欲不振と癌性疼痛の増強にて緊急入院。１６時よりＩＶＨポートからアミノフリード１０００ｍＬを点滴開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB76A51B205A9702F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前のインスリン投与を忘れてしまい、患者は昼食を摂ってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC40AE17245E5D9F1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前薬であるプルゼニド錠１２ｍｇ３錠を、夕食後に他の看護師により配薬されていたことに気付かず、追加で２１時３０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF52B69330AA1BD3E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペースメーカーのジェネレーター交換目的にて入院中の患者。バイアスピリン、プラビックス中止の指示が出ていた。 当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9AC64D34E3A73C1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１時の巡視時に点滴が急速落下しているのを深夜帯看護師が発見する。ソルデム３ＡＧを４０ｍＬ／Ｈで投与していたが、...
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