事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E62D5752C76748
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル拡張術後、透析後に投与の指示のあった抗生剤を投与前に打ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B538180881F1EF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者が使用していたピコスルファートナトリウム(液体)が使用中止により薬剤部に返品された。返品薬剤には患者氏名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0649AF4A2242E71F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日投与の処方はセロクエル細粒50%50mg/夕食後1日分、翌日以降投与の処方はセロクエル細粒50%100mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CEE30163E617C9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
プログラフ18mL/hに減速という指示があったにもかかわらず、20mL/hのままで更新してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA80CEAAD33D75F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液透析患者、左手腫脹あり泌尿器科入院している。内服薬は病棟管理をしている。 整形外科に紹介、ボルタレン錠25...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11314F786D5A582F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝他の看護師3名で補液を確認後ミキシングを行った。ビーフリード輸液を開封しヒューマリンR混注指示あり混注施行。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11D55407049EC0C6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院した翌日に家族から退院処方についての問い合わせが病棟にあった。「眠前薬のツムラ54番に日にちがかいてあるが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13C1C59BFB961D88
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射用プロセン50mg 2vにソルデム1輸液500mLへの変更があった。点滴を準備する際、プロセン10mg 2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14C405AAFB735592
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方の一つであったディナゲスト錠1mg 1日2錠 28日分に対し、56錠調剤すべきところを、28錠しか調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H155082D9C7E93B27
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃全摘術・胆嚢摘出術後13日目の患者。フルカリック1号輸液が前日10時より持続点滴されていた。フルカリック1号...