事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D6A787336339EE9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
食物アレルギーの誤食により蕁麻疹が出現し受診した児に点滴をオーダーする際入力ミスで投与量の1/10でオーダーし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F587AB619BD600D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬がプレドニゾロン・ミヤBM細粒・プレタール錠があった。薬剤は訪室前に薬袋をみて確認し、トレーにセットし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27E5F841C27E4876
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
確認するよう指導頂いたのに他の業務が入り、すぐに実施しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28B096834B358074
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
事前に患者より薬剤部にロキソニンによる副作用の既往があることが報告されていたが術後疼痛に対してロキソニンを処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H371AC14CE38B0133
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中検査のため、朝食止め、朝食後薬を朝6時に内服の指示であったが、指示簿指示の理解を誤ってしまい朝6時に内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C67E0F3EE1D219E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
PDAで「中止」の表記があるにもかかわらず塩酸モルヒネの調剤を行ってしまった。医師に確認すると「中止」との指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E24224DAB2699E1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬処方箋を出力したが、実際に使用する日付に変更するのを忘れてしまった。看護師により日付の違いが発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40F8548113482772
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
伝票にプレドニン3.5A、生食0.35mgと記載があり、薬局からはプレドニン4A、生食20mlが上がってきた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42666FD1A2CFB921
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室時母より母管理薬の残薬を確認していたところ、残薬が余分に余っていると話あり。翌日朝分までの内服薬が残ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46C99AEA5EA090B7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来でシニアレジデントがテノン嚢下注射を施行した。注射後タリビット眼軟膏を外用したが、居合わせた外来主治医より...