事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019ECA34A59337FE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
新人看護師は深夜帯で施行する分の点滴をリーダーに確認してもらうため注射薬払い出しカートの患者Aの棚から出し、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0218BEDA0C84EADE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後のフェンタニル指示。フェンタニル10mlと生食40mlで計50mlにミキシングする指示であったが、フェンタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0231D2E0028A2F40
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は既往に前立腺癌があり、朝食後に看護師管理でカソデックスOD錠と他数種類の薬を内服していた。カソデックスは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0268D17895F6CC61
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前薬のアモバンを渡そうとしたことろ、残薬が1錠多いことに気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028DA31F6C777063
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
AAAに対しEVAR予定の患者。術前日内服すべきであったセンノシド2錠が不投与となった。担当看護師は術前日に下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040F7E310E634F65
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ注更新のため、日勤看護師が生食47ml+塩酸モルヒネ注1mlをトレイに準備していた。(全量48ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040F843198DF4A94
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環器内科医師よりダイアート、サムスカの内服中止の一時指示(当日のみ)、フロセミド静注のオーダーが出た。Bチー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05918061047C96E8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時の内服薬を胃管カテーテルから注入した。水1.5mLで溶解したパンビタンを注入したところ、3分の1ほど注入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05ADA5D61E30E4BF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の配薬忘れ。泌尿器科処方薬の朝食後のユリーフ錠4mg1錠が1回分多く残っていることを発見する。いつの配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0678D78BD279AF43
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後、ソリタT3の点滴指示が出た。指示を見てストックから一人でソリタT1を取り出し、20ml/hで開始した。...