事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B34D67CDE69FEF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯の受け持ち看護師が朝食後薬配薬後、残薬確認をすると朝食後薬のタケプロンが2回分多いことが発覚した。2日前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0231D2E0028A2F40
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は既往に前立腺癌があり、朝食後に看護師管理でカソデックスOD錠と他数種類の薬を内服していた。カソデックスは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B6063DB0B4B22E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院処方で看護師配薬の朝食後薬のオダイン錠125mgを配薬しなかった。主治医に報告し、経過観察となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0675878CF56E02EF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察室よりワクチンファイルに入ったワクチンの問診表が回ってきたので、インフルエンザワクチンと思い込み、準備をし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06CB7705A8A87F9B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRSAの感染がある患者に対し、12時に投与予定のバンコマイシンを投与し遅れ、13時に投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBCEE345DE88456
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬を配った際、患者より食前薬を内服していないと言われ残薬を確認し配薬した。実際には配薬されており、2重で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1D3264C3FD0E70
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前は内服薬の自己管理を行っていた患者。退院が決定し、入院中の薬剤調整も終了したため、退院前日昼食後より自己...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E62EB65999F6C4C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼〜開始の内服薬(ネキシウムカプセル20mg、アスパラカリウム散50%)を同日準夜帯で内服する。当日分と別に翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H107423872698EFFE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプにて本体のソルデム3A500ml+アスパラカリウム注10mEq10ml2A+パントシン注10%200...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12D2B93178E08B75
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務終了時に配薬車の確認をしていないことに気がつき、配薬車を確認すると、昼食後薬の抗生剤を与薬をしていないこと...