事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0534061CD289BE42
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時30分頃Aさんの食後薬(ラックB)をほしいと家族から言われ渡す。その時Bさんの薬だったと言われ間違ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E6B71DFC1077002
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠剤箱に仕切りがしてあるが、一ケ所から2つ出してしまい注入の患者に誤注入をしてしまった。翌日のNSが1包不足分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C5E53AAEA73DE4A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の内服薬を渡し忘れてしまったことを他スタッフから指摘を受け発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E0FF5F286D4FEE7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食後の鎮痛剤としてロルカム2錠、レバミピド1錠を配薬するところ、ロルカム1錠、レバミピド1錠のみ配薬していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23AFEFC004ED9AB1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2575677E958FAE2C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬車に持参薬をセットする時に、整形(当院)からの薬が重複してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29F9F8A8F3AA299D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴ソルデム3A500ml/12hを12時に交換を行う。座位にて腕を伸ばし、刺入部の観察行いながら、滴下速...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H371CA892E929DFC1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
脱肛根治術オペ後の患者。手術当日でベッド上安静のため、内服B管理にしていた。夕食後の内服を準備する際ロキソニン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H393A7062706E1CD2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペースメーカ植込み術患者の出棟前抗生物質投与の際「セファゾリンナトリウム」と「セフトリアキソンナトリウム」を間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41C6CE78334E0DB6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後の受け持ち看護師に手術の引き継ぎで申し送りを行っている時に、受け持ち患者の麻薬と同姓の違う患者の麻薬を間違...