事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B25C1370C2A89D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
マグラックス錠500mg3錠分3、3日分の処方に対して、300mg3錠分3、3日分と調剤された医薬品を鑑査時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E62D5752C76748
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル拡張術後、透析後に投与の指示のあった抗生剤を投与前に打ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B538180881F1EF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者が使用していたピコスルファートナトリウム(液体)が使用中止により薬剤部に返品された。返品薬剤には患者氏名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0231D2E0028A2F40
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は既往に前立腺癌があり、朝食後に看護師管理でカソデックスOD錠と他数種類の薬を内服していた。カソデックスは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0241200CAFC1AA8D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日日勤帯でPIルート確保が決まり、サブルートからドブタミン投与することとなった。準夜帯の終わりドブタミンの入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0268D17895F6CC61
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前薬のアモバンを渡そうとしたことろ、残薬が1錠多いことに気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F089B99C2EA696
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤勤務者が転棟時(10時)に患者のお尻の下から朝食後薬のフロセミド錠を1錠発見する。医師に報告し、内服するこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B6063DB0B4B22E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院処方で看護師配薬の朝食後薬のオダイン錠125mgを配薬しなかった。主治医に報告し、経過観察となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B18C384E2CAE2D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B6D4F2941EC739
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・リプラス1号500mlを40ml/hで滴下していたが、3時間20分で250ml滴下してしまった(78ml/h...