事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A6A320FCC102A0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
S状結腸癌、転移性肺腫瘍で化学療法目的で入院されている患者。 夕からエレンタール開始と患者本人が医師から聞いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019859E8FCEEA36D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴施行中の患者。夜間、2時間おきに残量の確認をしており、それ以外にもトイレにつれていくために患者と関わっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B861CCFED9CCAE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴時間の間違いと点滴速度の間違いに気づいた看護師が輸液ポンプの速度を正しく変更した後、リーダー看護師へ報告し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040DB2EDA6031802
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は710mlの薬剤を30/hで輸液ポンプから持続投与していた。輸液ポンプは2?3時間毎に輸液ポンプチェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0649AF4A2242E71F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日投与の処方はセロクエル細粒50%50mg/夕食後1日分、翌日以降投与の処方はセロクエル細粒50%100mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CEE30163E617C9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
プログラフ18mL/hに減速という指示があったにもかかわらず、20mL/hのままで更新してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA993C2F9F67C4E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術を終了し、異物確認のレントゲン撮影施行後、覚醒に向けて、筋弛緩拮抗薬ブリディオン100mg(ブリディオン2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11314F786D5A582F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝他の看護師3名で補液を確認後ミキシングを行った。ビーフリード輸液を開封しヒューマリンR混注指示あり混注施行。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1351EF8DA35BB23E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日午後心不全で臨時入院した患者。心拍数落ちつかない。 ルートを確認すると、塩酸ジルチアゼムが繋がっている三方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13C1C59BFB961D88
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射用プロセン50mg 2vにソルデム1輸液500mLへの変更があった。点滴を準備する際、プロセン10mg 2...