事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
181件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F089B99C2EA696
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤勤務者が転棟時（１０時）に患者のお尻の下から朝食後薬のフロセミド錠を１錠発見する。医師に報告し、内服するこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B6063DB0B4B22E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院処方で看護師配薬の朝食後薬のオダイン錠１２５ｍｇを配薬しなかった。主治医に報告し、経過観察となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0534061CD289BE42
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時30分頃Ａさんの食後薬（ラックＢ）をほしいと家族から言われ渡す。その時Bさんの薬だったと言われ間違ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0555FBAD5F19DFC2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日１回昼食前のトレシーバ注フレックスタッチ１２単位を朝食前に施注した。当事者がパソコンに実施入力する際に誤り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05918061047C96E8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時の内服薬を胃管カテーテルから注入した。水１．５ｍＬで溶解したパンビタンを注入したところ、３分の１ほど注入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0642A9C3CCC1C8E1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法施行し、３日後頃から倦怠感出現、食事もとれなくなってきていた。内服薬管理方法は、看護師による朝夕の「声...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0734A256A245B8B8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受持患者が抜管方針となり、先輩看護師と共に患者の病室を訪室し、準備を行う。その際、先輩看護師が末梢ルートよりK...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09FAB688972673B8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴急速落下。末梢より投与していたビーフリード輸液１０００ｍＬが１０時交換時には残１０００ｍＬあったが１１時３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE53AD6530F3FC5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メトグルコ2T2×(朝・夕)で自己管理していた患者。受け持ち看護師が昼食後に確認すると、間違えて夕食後分を内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1D3264C3FD0E70
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院前は内服薬の自己管理を行っていた患者。退院が決定し、入院中の薬剤調整も終了したため、退院前日昼食後より自己...
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