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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B6063DB0B4B22E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院処方で看護師配薬の朝食後薬のオダイン錠125mgを配薬しなかった。主治医に報告し、経過観察となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09FAB688972673B8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴急速落下。末梢より投与していたビーフリード輸液1000mLが10時交換時には残1000mLあったが11時3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H135F84BBCD91EB0F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿細管間質性腎炎に対してプレドニン内服中。プレドニンの内服が毎食後から朝分1に変更となり、ガスターの内服も朝夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1397CF857C8FE990
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
RFAが施行された。治療時に中止薬があるため詰め所で預かり、翌日昼から自己管理へ戻すようになっていた。昼食前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16BC7F3C7C7EF70A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日朝から糖尿病薬が再開になり看護師配薬となっていた。夕方に朝食前に内服した薬について患者から質問があり、内容...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DDF12AC0458BAB7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CABG術後7日目より内服1日自己管理を行っていた患者。ニフェジピンとロプレソールは血圧と脈拍の指示で飲んでお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20B7E5FC92835EA1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29F9F8A8F3AA299D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴ソルデム3A500ml/12hを12時に交換を行う。座位にて腕を伸ばし、刺入部の観察行いながら、滴下速...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E902E1B4CD61461
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
静脈性皮膚潰瘍治療で入院している患者。 薬剤投与前から咳嗽が出現していたため主治医に依頼しアスベリン錠が処方さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H349103B8E27DD235
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋梗塞で転入してきた患者。持参薬のウブレチド・ユリーフ・エビプロスタットは入院時から中止となっており、本人に...