事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A6A320FCC102A0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
S状結腸癌、転移性肺腫瘍で化学療法目的で入院されている患者。 夕からエレンタール開始と患者本人が医師から聞いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01BFC3A05D70223F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後3日目であり、血圧130mmHg以上で朝の内服薬(アムロジン、ニューロタン)を再開する指示があった。夜勤勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0241200CAFC1AA8D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日日勤帯でPIルート確保が決まり、サブルートからドブタミン投与することとなった。準夜帯の終わりドブタミンの入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0268D17895F6CC61
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前薬のアモバンを渡そうとしたことろ、残薬が1錠多いことに気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AA0129C3CCC8BE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時間決定時間11時の患者。退院後に退院処方の点眼薬が届き、退院処方を渡さずに退院したことに気づいた。また中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040F7E310E634F65
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ注更新のため、日勤看護師が生食47ml+塩酸モルヒネ注1mlをトレイに準備していた。(全量48ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040F843198DF4A94
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環器内科医師よりダイアート、サムスカの内服中止の一時指示(当日のみ)、フロセミド静注のオーダーが出た。Bチー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B18C384E2CAE2D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05ADA5D61E30E4BF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の配薬忘れ。泌尿器科処方薬の朝食後のユリーフ錠4mg1錠が1回分多く残っていることを発見する。いつの配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06CB7705A8A87F9B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRSAの感染がある患者に対し、12時に投与予定のバンコマイシンを投与し遅れ、13時に投与した。