事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B25C1370C2A89D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
マグラックス錠500mg3錠分3、3日分の処方に対して、300mg3錠分3、3日分と調剤された医薬品を鑑査時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019859E8FCEEA36D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴施行中の患者。夜間、2時間おきに残量の確認をしており、それ以外にもトイレにつれていくために患者と関わっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B538180881F1EF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者が使用していたピコスルファートナトリウム(液体)が使用中止により薬剤部に返品された。返品薬剤には患者氏名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F089B99C2EA696
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤勤務者が転棟時(10時)に患者のお尻の下から朝食後薬のフロセミド錠を1錠発見する。医師に報告し、内服するこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B6063DB0B4B22E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院処方で看護師配薬の朝食後薬のオダイン錠125mgを配薬しなかった。主治医に報告し、経過観察となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B18C384E2CAE2D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B6D4F2941EC739
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・リプラス1号500mlを40ml/hで滴下していたが、3時間20分で250ml滴下してしまった(78ml/h...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0534061CD289BE42
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時30分頃Aさんの食後薬(ラックB)をほしいと家族から言われ渡す。その時Bさんの薬だったと言われ間違ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0555FBAD5F19DFC2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日1回昼食前のトレシーバ注フレックスタッチ12単位を朝食前に施注した。当事者がパソコンに実施入力する際に誤り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0734A256A245B8B8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
受持患者が抜管方針となり、先輩看護師と共に患者の病室を訪室し、準備を行う。その際、先輩看護師が末梢ルートよりK...