事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0241200CAFC1AA8D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日日勤帯でＰＩルート確保が決まり、サブルートからドブタミン投与することとなった。準夜帯の終わりドブタミンの入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05918061047C96E8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時の内服薬を胃管カテーテルから注入した。水１．５ｍＬで溶解したパンビタンを注入したところ、３分の１ほど注入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6881BABA76E96499
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3時間毎血糖測定中の児、9時の血糖値が高く主治医に報告し、主治医にてインスリン再開となった。 しかし、2時間後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2D8283C38386F89
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は１０時と１１時に抗生剤の側管注射の指示があった。朝の情報収集の時点で把握できていたが、午前中の他のケアを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4BD7D8B6C46227B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５時の内服薬を胃瘻から注入したところ詰まってしまった。パンビタン（散剤）を水１．５ｍＬで溶解し注入、詰まった薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBB57D2C8BFB0CA2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
時間指示が１０時、１１時の側管点滴があり、１０時の薬剤は医師が投与する薬剤であった。その薬剤の投与時間が１１時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF6830216E1F78AA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
時間薬で15時にセファゾリン0.02g(0.4mL)を１時間かけて投与の指示があり、同期でダブルチェックを行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEFA2E6CB25C45EAF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢点滴のシリンジ交換を行った際に、流量変更があることに気がつかず変更をせずに開始してしまった。他看護師にダブ...
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