事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BBEF33676EC1A2E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で緊急入院となった患者。入院後医師より電話でバファリン２T内服の口頭指示を看護師Bが受け、○特から準備し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C0B94BFF44CE325
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CT造影室より帰室後、担当看護師がインスリンを投与せずに昼食を配膳した。パソコン上のメモやインスリンを置いてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H877711F03E4491EC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
意識障害で入院直後の患者。 抗生剤が開始となり、日付が変わって直後（0時の指示）の抗生剤は点滴薬を受け取り確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D98FC8092C430B4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で心不全患者を受け持った。患者はドブトレックスを３．０ｍｌ／Ｈで投与し、観血的動脈圧１３０ｍｍＨｇ台で経過...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA074F05BF8919665
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VF蘇生後の患者でアンカロンを持続投与しており、内服に移行過程であった。 次勤務者が残薬確認をした際にアミオダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBAD697E242089A4D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボ・ヘパリン１万単位／生理食塩液５０ｍｌという指示に変更されていたが、変更前のノボ・ヘパリン１万５千単位／生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD7135C053871162A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で大動脈解離ＳｔａｎｆｏｒｄＡ・心不全の患者を受け持った。当事者２は当事者１（新人看護師）のフォローをし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE69C3861BFAA3871
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時30分CT検査から帰室後、メインを止めたままにしており、19時45分頃他スタッフより指摘され気付く。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8EA3610672F659B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は準夜帯に入室しヘパリン投与開始していた。日勤帯看護師の確認時、指示の流量は６００単位／ｈｒであったが実際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF1FC00A88739C816
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の血糖測定後ダブルチェック時に、7時BS160であるがインスリン持続静注開始してなかったことを発見する。
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