事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA993C2F9F67C4E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術を終了し、異物確認のレントゲン撮影施行後、覚醒に向けて、筋弛緩拮抗薬ブリディオン100mg（ブリディオン2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2045ADFB20886498
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
きちんと日付け確認をしていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20CED226DFBF11BB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ビカーボン500mlのところラクテック500mlを点滴してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F89E2CBBFF0FD79
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤新人看護師Aが血糖測定後、血糖値282mg／dlであるためヒューマリンR4単位を準備する。新人看護師Aは、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H301B6C54D1CEFEB3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硬膜外麻酔をする際に、麻酔科医より「テストをもってきて」と指示があった。手術前にエピレナミン入りの1.5％（２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3854269CED23AB95
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
熱傷後、瘢痕部の全層植皮術の外回りについていた。術前、全身の皮膚状態に問題は無かった。手術部位は右手、採皮部は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41C6CE78334E0DB6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後の受け持ち看護師に手術の引き継ぎで申し送りを行っている時に、受け持ち患者の麻薬と同姓の違う患者の麻薬を間違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BB58B0204CCFA74
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬と使用した注射器類を分けていたが、注射器の中に麻薬があることを確認せずに中央材料室の流しに注射器の中身を破...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BE679E8D08437F2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術中、術後ヘパリン適応患者である肺癌の手術中、硬膜外麻酔後、1時間後以降にヘパリン投与すべきだったが、48分後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CA98BE145BC0811
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工心肺開始前にソル・メドロール１０００ｍｇの投与を行うために、外回り看護師にソル・メドロールを溶解したシリン...
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