事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BBEF33676EC1A2E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で緊急入院となった患者。入院後医師より電話でバファリン２T内服の口頭指示を看護師Bが受け、○特から準備し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H303EFEE8026DDABA
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者は長日勤で勤務しており、胸腔鏡下心膜開窓術後患者（患者Ａ）とＡＶＲ術後の患者（患者Ｂ）を担当した。患者Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5438FEB0AD6CCC10
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者のスワンガンツカテーテルよりイノバンのラインとミルリーラ・ハンプのラインが繋がっていた。当事者は患者の体位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C14A3BA8847C6E2
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
21時に注入食を終了し、N-Gtubeの三方活栓を患者側にOFFする。21時20分、N-Gtubeの破損部から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F24D704FB93AFBC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
維持透析中の患者に対し、病棟でリフト式の体重計で看護師が体重測定をした。器械に表示された体重から架台の重さを差...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E5322CFE0D7FCF5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
僧帽弁形成術で入院中の患者。 心不全あり、NPPV使用していた。 モート゛：CPAP 酸素濃度40％ CPAP...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C0B94BFF44CE325
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CT造影室より帰室後、担当看護師がインスリンを投与せずに昼食を配膳した。パソコン上のメモやインスリンを置いてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H877711F03E4491EC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
意識障害で入院直後の患者。 抗生剤が開始となり、日付が変わって直後（0時の指示）の抗生剤は点滴薬を受け取り確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H903A923C38CDFC36
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＶＴが頻発していた患者で、ＶＴ出現時にすぐに除細動をかけられるよう胸部にディスポパドルを貼付していた。8時52...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D98FC8092C430B4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で心不全患者を受け持った。患者はドブトレックスを３．０ｍｌ／Ｈで投与し、観血的動脈圧１３０ｍｍＨｇ台で経過...
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