事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040DB2EDA6031802
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は710mlの薬剤を30/hで輸液ポンプから持続投与していた。輸液ポンプは2?3時間毎に輸液ポンプチェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D4D2FDFBB520FF
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性腎不全の患者で腹部大動脈瘤切迫破裂のため、医師から4時間PBR(抗凝固剤を使用しない透析)の依頼あり。 拘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08E14E71F99FF768
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUにて人工呼吸器管理中であり、深夜3時頃に使用中人工呼吸器の画面が突然暗転したことを看護師が発見した。装置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095A6C7B6D58A6FE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与ルートを確認せずに薬剤を繋ぎ、薬剤がどのルートから投与されているのか患者の根元からたどることなく次の薬剤に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC23CDC028521E3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析中の患者の血圧が低下し、主治医に流速や除水量を確認したところ、除水量を20ml/hとすべきところを200m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H119BD9A06B060E89
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICU入室時、麻酔科にて呼吸器がつながれた。BPが安定せず、ドレーンからの出血も多く、精神的に焦っていた。少し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13FA9E030471D135
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H188A6DA6AD872781
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少与薬準備
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18C890CA21481E9B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救命センター看護師がNPPVを使用するためマスクを準備したところ、マスク専用のバンドとは違うものがセットされて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A595D3E1BE77F3F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVカテ抜去してメイン補液を末梢ルートから点滴することになった。前日にはまだCVカテ抜去の予定でなかったため、...