事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
88件

1/9
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A6A320FCC102A0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
S状結腸癌、転移性肺腫瘍で化学療法目的で入院されている患者。 夕からエレンタール開始と患者本人が医師から聞いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0218BEDA0C84EADE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後のフェンタニル指示。フェンタニル10mlと生食40mlで計50mlにミキシングする指示であったが、フェンタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0678D78BD279AF43
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後、ソリタT3の点滴指示が出た。指示を見てストックから一人でソリタT1を取り出し、20ml/hで開始した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09BDFA92B09DA2A0
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
日勤帯の看護師から○10号室の破水の疑いのA妊婦(フルネームで)の診察介助についてほしいと依頼された。依頼をう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B901F3FED1B0AB9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
新人看護師は16時のハンプのミキシング時、ハンプ注射用1000μg2バイアルと注射用水50ccの混合物をシリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA80CEAAD33D75F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液透析患者、左手腫脹あり泌尿器科入院している。内服薬は病棟管理をしている。 整形外科に紹介、ボルタレン錠25...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CD2448DAA950A2A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
治療変更で抗菌薬投与中止指示が出た。当日分は返品したが、翌日分は薬剤部から払い出されてから返品するのだったが忘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E6B71DFC1077002
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠剤箱に仕切りがしてあるが、一ケ所から2つ出してしまい注入の患者に誤注入をしてしまった。翌日のNSが1包不足分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138794E736C685C1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:00 定期処方セット時「○/21 朝‐内服のリオベル配合錠HD」が入っていることを発見。前回処方分は○/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CFC5201438C0AA7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日の夕より重湯 160g開始の患者。食前薬:マルファ配合内服液20ml、経口トロンヒ゛ン細粒(1万単位/包)...