事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16785FFC7167DC8C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右橈骨骨折の手術で創外固定およびプレート固定予定であった。最初ステーブルロック創外固定を開始して セルフドリリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H276F41479420C3A5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
局所麻酔で切断指手術をマイクロ下で行っていた。医師が１１?０黒ナイロンの針糸を使用しており、針糸は生食ガーゼで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35D674FED05601D1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中に除水完了のアラームがなり、ＭＥが対処していた。透析終了時間になり、コンソールの画面を確認すると、総除水...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H381387C31025BEDE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABGの術中、術野からおりてきたビスフローを接続する際に、CO2に繋げるべきであったチューブを、壁吸引に接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3981CFD2C411F5CD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食事が終了したため、経鼻カニューレから酸素が流れていない酸素マスクを患者に装着し、退室した。他患者の転院手続き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D71C09A899A7EB5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13:46から電波切れとなっていた。21:00夜勤他看護師が電波切れになっている事に気づき、電池交換実施。電池...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E0116F91A8052F3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
○日より化学療法中の患者。翌日21時に長夜勤看護師が訪室した際、20滴滴下の輸液ライン使用中だが、輸液ポンプの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H761A130D75F79E4B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器内酸素を使用中であったため、9時20分に酸素校正を実施する。校正後に酸素を再開することを知らなかったため校正...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D9CC8D23685E178
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時30分CT帰室後、抜管に向けプロポフォールOFFとした。その直後より体動激しく、両上肢抑制帯、ミトン使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84639B8414D3A788
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・患者の酸素流量計の蒸留水ボトルが緩んでいたのを発見した。
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