事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BB8BD49A837D5A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肝性脳症、脳梗塞を併発した患者状態の観察のため、心電図モニターが装着されていた。背景に記述した通り、モニターの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H119BD9A06B060E89
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICU入室時、麻酔科にて呼吸器がつながれた。BPが安定せず、ドレーンからの出血も多く、精神的に焦っていた。少し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49CAC1BDF6501A82
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切な使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51B68BD8C834ADD2
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右上腕骨接合外回りについていて、手術中に患側用手台の2台中1台が手術中に落下した。 急遽手術が繰り上がり、手台...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5404B311AE091CF3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者1はルーチン業務である呼吸器点検を行っている際、呼吸器と呼吸監視装置のナースコールが壁へ接続されていない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63F0C00E809B03EF
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
化学療法で4本の点滴を実施するため、1番目の点滴を10時45分に開始した。休憩のため2番目の点滴はリーダーの看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8435345CA5E14AFD
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析療法開始時に動脈チェンバーの液面調整をする際に、モスキートで補液ラインをクランプしたが、開始のペアに報告を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA30D2D18EDABD252
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟の心電図のモニターのアラームが鳴っており、止めようとしたときに病棟に配属になったばかりの先輩看護師が先にモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4C6568F060AFFE2
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急外来当直医が人工呼吸器設定を行ったため、医師とともに設定内容に間違いがないかを確認した後、人工呼吸器を装着...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9EEA6661668753B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療ガスN2の投与を再開できず。左室低形成症候群の患者。出生日から気管内挿管されN2投与しFio2:0.15で...