事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC23CDC028521E3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中の患者の血圧が低下し、主治医に流速や除水量を確認したところ、除水量を２０ｍｌ/ｈとすべきところを２００ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9AD93F67572528
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日にベッド登録患者の移動を行なった。しかし、コンソール画面の変更は行われていなかったため、セッティングは最初...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31A9BCB5F19F3C71
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室に行った際、機械室の警報を知らせる外部警報が鳴っていた。機械室を確認するとＢ剤溶解装置の警報が鳴っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76941EBFB84FF14C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ａ氏の胎児心拍モニターを装着したが、セントラルモニターには退院したＢ氏の名前となっており、Ａ氏の名前が反映され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FDC5513D9586F6D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後帯の透析実施中に、透析Ｂ剤溶解装置と透析液供給装置の警報が鳴り、確認を行うと透析Ｂ原液が無くなっていた。透...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAAEC94231A570ABC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右のＴＨＡの外回りに入った。今回のＴＨＡは２６ｍｍのカップとヘッドを使用予定で、器械・インプラントは業者持ち込...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB33D8D696B06579
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
○号１ベッドの患者の胎児心拍モニターを装着した際、アンテナ内臓の用紙出力可能であるモニター計であり、ナースステ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB56C5E4B4102B223
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯の看護師が体圧分散マットレスのコンセントの差し忘れを発見し、リーダー看護師からコンセントの差し忘れの報告...
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