事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FEA43D692238299
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析後体重測定時、基礎体重より0.5kg下回って終了。除水計算の誤り、透析中の除水変更なし。原因検索を行うが不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BA1DC8143262D49
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者を総室に移動する時、酸素ボンベに代えて移動した。総室に移動後「息しんどい。」と訴え、SPO2 78％であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AF664346E0F6EB5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ガスパージのスイッチ入れ忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44C5B8E4E5A9BB90
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師指示にて「日勤帯無理せずＮ?ＣＰＡＰ離脱可」の指示が出ている児。日勤帯、児の呼吸状態が落ち着いておりＮ?Ｃ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E5322CFE0D7FCF5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
僧帽弁形成術で入院中の患者。 心不全あり、NPPV使用していた。 モート゛：CPAP 酸素濃度40％ CPAP...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D4CCD12293C75D8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の配管と電源がささっていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86BDCC164673F371
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務で個人用コンソールの洗浄に入れる際は自動３のプログラムを選択し自動運転スイッチを長押しして洗浄・消毒を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9792420DC8EABC59
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析に使用する透析監視装置を１クールから２クールの間に多人数用透析液供給装置を洗浄工程に入れることを忘れた...
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