事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1160973BD292577D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤で頭頚部外科患者のＯＰＥ受けを行った。患者は１時２５分にハートセンターに入室した。術後絶対安静であり、グラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2089600B44AB90B7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ミニトラック挿入中、粘稠性の強い痰に対する加湿目的で加温加湿器を装着していた。準夜帯の最初の巡視時、酸素飽和度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E9B8D20E047751
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を使用中の患者であり、加温加湿器を使用していた。深夜からも加温加湿であると申し送りを受けており加湿器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FAA682DB57D210B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のFio2が21%であることを確認した。光線療法が終了したため片付けるために呼吸器を前方に押して移動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5957D9E255907501
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌による手術後の患者で疼痛コントロール目的でＥＤＰＣＡが挿入されていた。看護師Ａは入室後、ＥＤＰＣＡの内容を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DB8149BD9AD1D3B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の管理・点検ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H747338768BF610AD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析開始時に血液ポンプの自動スイッチを入れ忘れたため、約10分間血流量不足で治療をおこなった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D65207290754650
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
別の担当患者の部屋でケアを行なっていた時に、CHDFが回収された。PMXを見たことがなかった為、CHDFとPM...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H896FE94D23C51AE7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル室からCCU帰室するまでに、予備用の酸素ボンベが使用出来ず酸素供給量低下アラームが鳴った状態でCCU...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9527D7A5EF578ADF
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
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