事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02504D1178AA86A8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方の抗生剤点滴を与薬する際に、接続する三方活栓がなく、追加する作業と寝具シーツが汚染したため、点滴与薬の作業...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CFF9F05280E6EC5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術予定であり、前日に麻酔科受診の予約が入っていた。患者の服薬管理の状況としては看護師管理としており、毎回配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DCA1EA1A93E85A8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時に点滴変更の指示が出ていたが、エルネオパ1号輸液を2号輸液に更新できていなかった。退室先では、点滴の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E82F7C373C91B60
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤にて受け持ち。血糖コントロールのためヒューマリンの持続投与中。ヒューマリンの作成日時は前日であり午後のライ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23B54C1D9F242593
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時の持参薬返却忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H248D1C4B025DC219
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペアのスタッフが情報収集を行い、情報共有した時点では造影CTの予定は入っていなかった。その後、造影CTがあると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H266B913F2830CD0A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時、入浴時間になり、点滴を一時的に外す際に清潔操作が行えておらず、ルートの連結部分を不潔な状態のまま入浴さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H322E7254CB50AD55
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、殻を確認した際、ラックビー微粒Nのみ2包内服していた。患者に聞くと「袋に何も書いてなかったから分からんかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35E44EF2ECB8C916
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日の注射を夜勤帯にて確認。 セフトリアキソンNa、ヴィーンDを投与する患者に対し、前日の夜間帯の施行時に前後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36FBE7CAE5AFAA34
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベッド上安静の患者で認知症あり。夕分の内服薬を4錠配役ボックスに入れて、お膳の上に置いた。下膳の際、ボックスが...