事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BEF7827F89ED37
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、朝・夕でTS-1を内服しているが、朝食後の時点で病棟に薬剤が届いていなかったため、日勤帯の看護師が病棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07951BA5F97F2A21
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日帯の勤務者から、薬剤の量の変更と変更後の薬袋が上がってきていないことの申し送りを受けメモをとっていたが、内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16BC7F3C7C7EF70A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日朝から糖尿病薬が再開になり看護師配薬となっていた。夕方に朝食前に内服した薬について患者から質問があり、内容...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A5EA20A1FD95DBB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
一過性大腿骨頭萎縮症の疑いで入院され、既往歴に高血圧がある患者。入院前から当院の循環器内科にかかっており、アテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25283CCEB43853CD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリンを内服していた患者。GF生検のためワーファリンを中止してヘパリン置換中であった。 朝3時からヘパリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D6C2F6329688816
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯にて当日の20時と翌日の8時20時に内服するプログラフを、配薬ボックスに患者とともに分薬した。深夜勤務の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H321EFA69EDA48C15
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前患者より眠前のアダラートL錠がないと訴えあり。1日配薬BOXを確認すると眠前のBOXにアダラートL錠が入っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3414DD25FEB7C9E2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダイアニール1.51000mlと1500mlをラベルや注射箋を貼らずに前勤務者によりそのまま保温庫に入れられて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37EA0436432EC89E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
LSCSに対してMF施行した方。術前内服自己管理、術後状態を見て内服1日トレーで自己管理開始していた。 11日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3973EB0E89A92F24
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
形成外科に入院していた患者で既往歴に狭心症がありニコランマートを内服していた。自閉症の既往もあり内服は看護師管...