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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01BFC3A05D70223F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後3日目であり、血圧130mmHg以上で朝の内服薬(アムロジン、ニューロタン)を再開する指示があった。夜勤勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C8DA11EB1564B4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤で受け持った患者で、後腹膜線維症に対してプレドニン15mgを朝夕2回投与の指示が出ていた。パソコンと注射箋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBEF33676EC1A2E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で緊急入院となった患者。入院後医師より電話でバファリン2T内服の口頭指示を看護師Bが受け、○特から準備し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H135F84BBCD91EB0F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿細管間質性腎炎に対してプレドニン内服中。プレドニンの内服が毎食後から朝分1に変更となり、ガスターの内服も朝夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1397CF857C8FE990
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
RFAが施行された。治療時に中止薬があるため詰め所で預かり、翌日昼から自己管理へ戻すようになっていた。昼食前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H151E3E134F98FC6B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
便秘に対して、頓用で「センノシド(3錠/1回)」の処方があった。 主治医は日勤看護師へ、日勤帯に「センノシド3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H179214440D84B9A5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
脊椎後側弯症で腰部後方後方固定術の術後14日目の患者に対して口腔外科より口腔ケア目的でAZ含嗽用配合細粒が処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22912042E16A3D27
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法7日目の患者。夕食後に殻確認をおこなうと、朝に内服している薬(ワーファリン6錠、バルサルタン1錠、アム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29B361F70BC906AF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がクラビット錠をオーダー上翌日の夕方から中止した。指示コメントは出ていなかった。ToDo画面には薬が変更と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CEDDEED4C848A83
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前の時間帯でトローチ、アンブロキソールが上がって来たが、翌日昼から開始となっていた。 気管支鏡検査後に内服す...