事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AED900E441447FE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
耳垢の治療のため点耳薬を冷所に保存してある患者。１日５回点鼻投与予定の患者であり、１７時の点耳薬を冷所から取り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CDFB5ADA357C3D7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテル留置中の患者。側管よりラシックス２０ｍｌ／Ｈを投与前後に生理食塩水でフラッシュして投与する指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DF65CF7509CF318
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後に嘔吐物を誤嚥し、緊急で点滴オーダーあり、ソルアセトＦ５００ｍＬが全開で投与されていた。持続点滴の更新分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EC3AB76E0F920F5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道癌術後の患者でドレーン挿入部よりカンジダが検出された。バクタの投与開始となり、ミノマイシンの経腸投与とファ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H521D87CCD3247665
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時アレビアチン投与あり、生食フラッシュしソルデム3A+ビタメジンのラインへ接続。 ソルデム3A+ビタメジン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55D4E74A61EC1C5C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食250mlを本体で生食100mlブレオマイシンを側管から滴下指示であった。生食250mlが終了した時点で点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E328EAA6E31010F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同チームの看護師よりイントラリポスがルート側管より投与していると情報あり、すぐに中止。 別ルートを確保し単独ル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H660D037D6003DB5A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師から手術終了前に「ロピオン1A をIVでいって」と指示されたように聞こえた。医師の指示を再確認するために、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73FAE6A0CF88EF1C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右MCA・右PICA領域の脳梗塞の患者。ツインパルを持続点滴中であり、午前9時の時間薬でセフトリアキソンNaの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86FEF1F6592CD9A5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード隔壁未開通に19時気づく。0時から投与していたが、深夜・日勤看護師は気づかず。
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