事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0555FBAD5F19DFC2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日１回昼食前のトレシーバ注フレックスタッチ１２単位を朝食前に施注した。当事者がパソコンに実施入力する際に誤り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H151807A134109E93
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5件目にRFA施行。開始時間が17：30と遅く、準夜帯で治療、治療後の観察が行われていた。0：30より食事・内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H159F7F8E9CFC54CA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫でＢＤ療法施行中の患者に夕食後薬を配薬する際に誤って昼食後薬を配薬した。ダブルチェックした看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B7E5FC92835EA1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与日付間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E24224DAB2699E1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬処方箋を出力したが、実際に使用する日付に変更するのを忘れてしまった。看護師により日付の違いが発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EA2D69CDBB163DA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時頃、内服確認のため訪室すると、朝後の内服は残っており、夕後の内服を服用しているのを発見する。 朝後にタケ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H463E4825CE0CDDA0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝より、内服を出すところB管理としていた患者。昼食後、内服薬を薬袋から出すように促すと「もう飲みましたよ」と伝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ECA397A07070603
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シロスタゾールOD錠朝・夕各2錠ずつ、酸化マグネシウム毎食を内服中 朝に昼・夕早くの内服薬の確認するため、当患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5779D142DFDE14E1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57B4928E5DDF1898
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来は透析終了後に薬剤投与することが望ましいが、透析出棟前にソル・メルコートの点滴投与を行ってしまった。
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