事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E62EB65999F6C4C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼〜開始の内服薬（ネキシウムカプセル２０ｍｇ、アスパラカリウム散５０％）を同日準夜帯で内服する。当日分と別に翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15AF6F08B6332F14
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬のシリンジを赤ではなく白で作成した。長日勤終了後に他看護師に発見される。 ダブルチェックではシリンジの色の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2045ADFB20886498
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
きちんと日付け確認をしていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24A775CD03912886
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
（１）：薬剤師である当事者は、１４時３０分頃にスタッフステーションに出向いた際、患者Ａの担当看護師より、前日に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D7EB58985519A81
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日14時半頃からステントの予定である患者を担当した。前投薬のソセゴンを朝一番で派遣看護師が点滴用トレイに用意...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D9AC37BE6507D61
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入時麻酔科医師よりエスラックスを吸薬したシリンジがないことを指摘される。麻酔科医師は手術前に他の薬剤を看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67D82E7E9E80C3FE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前立腺癌の患者で便秘対策のためパントシン散とダイオウ末を内服されていた。 受け持ちが先の休憩だったため、配薬ケ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EF7D7D5544D1BC4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟定期処方薬のセット時に「バクタ錠１錠／夕」を月・水・金を朝にセットした。当日、病棟看護師が確認した際にセッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EC3546AC978A8A6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳幹梗塞にて入院中の患者。Ａ病棟へ14時30分に転棟となり、受け持ち以外の看護師が荷物の準備を行った。受け持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AB4FDB9B94CFF20
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者にエルネオパ２号輸液をＣＶより投与する様指示があり午前８時開通・混注実施した。投与前患者がＣＶ挿入部の疼痛...
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