事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16FED4123E3433A6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左糖尿病性網膜症・左白内障に対し硝子体茎顕微鏡下離断術・超音波摘出術・眼内レンズ挿入術の手術を受け、左眼眼帯で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H188A6DA6AD872781
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少与薬準備
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C103F2E65258645
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・報告者がクラビット1錠投薬のところ、翌日から開始するクラビット0.5錠を渡したため、クラビット0.5錠が投薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H251B281A1F567D47
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日配薬ケースで内服管理中の患者。ケースへの配薬は前日に看護師2名で行っていた。翌日の配薬の際に抗パーキンソン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D75D672779A5247
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈弁・僧帽弁置換術後、硬膜下血腫の意識レベル低下がある患者。8日の昼、内服指示簿に「バンコマイシン0.5g...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88E2AF4973F3132E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
再入院した。その際、患者からバクタの服用は水曜と土曜にしているが、月曜分としてバクタが処方されていることへの質...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95E72A0AAC118722
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理の毎回配薬にて内服薬を管理していた。翌日からワーファリン錠、翌々日からカリメートが処方切れであり、翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF9401D6DD389A50
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時半、患者転棟のため申し送り中、10時注入クレメジン2Pを1Pだけ注入していたことに気付く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD8DF6B2176F9354
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/7に入院となり、持参薬を持ってきた。長日終了時に当事者Aは薬剤部より持参薬を取りに行き内服を配薬BOXにセ...