事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C5B3DA1F172746
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時20分に午後のラウンドをおこなったリーダー看護師により、眠前内服予定のムコダインの薬袋が殻になっているの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53653FE6332EC8FD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
脊椎再建術を行った患者。術後1日目に当時者はその日の長日勤だった。看護ワークシートを開き、17時から21時の業...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80D071A8BA9EB8C3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェントステープの貼付時間を誤認してしまった。(自宅では18時であったが、19時だと認識していた)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DFC46C16E4E89A2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌にて、開胸食道亜全摘術を実施したが、その後誤嚥性肺炎を繰り返し、呼吸器を装着している。私の受け持ち患者で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBECDA41C8BD88DF8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
妊娠36週3日、切迫早産で入院中の患者から子宮収縮の訴えがあった。陣痛室で胎児心拍モニタリングを開始し、子宮収...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC3C12369FC0FF385
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時薬の残薬を確認せず、処方開始日より前日の日付を記入しセットした。次勤務者が投薬する際に日付が間違っているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6E4066720319A0D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
カートの組み方が一日ずれた状態で始まっていることに気づかないで、自分は日曜の昼分のチェックを指さししながらして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD20B380E0017743B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後14日目の患者。側管の点滴を更新する際2本目と3本目を間違えてつないでしまったのを、他の勤務者が訪室し発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD79D229AC76F6718
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
引き出し内にセットされていた昼食後内服薬を内容確認せずに患者専用の薬ケースに入れ準備した。日勤の担当看護師に指...