事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040DB2EDA6031802
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は７１０ｍｌの薬剤を３０／ｈで輸液ポンプから持続投与していた。輸液ポンプは２?３時間毎に輸液ポンプチェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2277FDE224209670
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬は自己管理している患者で、内服後の殻確認をおこなっていた。眠前薬の殻を確認しわすれたため、消灯前から眠っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ABB317D264A65C8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVの青ルートでは、フィルターが使用されていたが、もう一方のCVの緑ルートにはフィルターは使用されていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A615B99AFD48253
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
UAP疑いにて入院。入院翌日の午後より透析室にて透析開始となる。透析終了30分前にヘパリンカットを行う指示がカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H499E33D7487118BB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CADＤポンプのカセットに薬品を詰める際、注射器にセレネース１Aとデカドロン０．４ｍｌを吸引したら白濁した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H655AAD9795D898A8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・エスラックス注射薬の定数が1V不足していることに気づくことができなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D2AAD16FF5E9C8A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェントステープ６ｍｇを使用中で永眠された患者。18時頃エンゼルケア時に貼布していたフェントステープを剥がし失...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B26C4949C77E52A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後、患者が退室し清掃をしている際に、使用したエスラックスの空のバイアルを保管場所へ戻したが、誤って使用前薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3004179D6F89171
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○日から開始の内服薬の指示を受け、内服薬は配薬ボックスに入れ、ビソノテープ７回分はベッドサイドに持っていくため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2A9E29EFE6628AC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時過ぎにニフレックのボトルが机の上に２本置いてあり、ＣＦ終了後の人のものと思い込み破棄した。しかし１本は大...
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