事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14C405AAFB735592
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方の一つであったディナゲスト錠１ｍｇ １日２錠 ２８日分に対し、５６錠調剤すべきところを、２８錠しか調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CB3F4CBBF2C3ABD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
錠剤分包機で一包化された薬品の鑑査の際に、夕食後の１包にのみスプリセル錠２０ｍｇ１錠が不足していることを見落と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H587F8AB6ECD2AACC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
水曜日に定期処方をカートにセットする際、ラシックス（２０ｍｇ）が２錠不足していたため、調剤間違いかと思い、薬局...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H593D5E9CD304B2F4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デュロテップパッチ４．２ｍｇ２枚を２回分（総量４枚）のところ、誤って同４．２ｍｇを２枚（１回分）のみ払い出して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6798AFAAB2127552
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平日日勤帯、プロポフォール5本必要な所、3本調剤してはらいだしてしまう。 病棟に上がったのち2本不足と指定受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B5D8C073E9266F6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
数量間違い調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EB9034C8081B16B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平日の日勤時間帯。 カルチコール注射液(5ml)を10mlという処方において、本来カルチコール2A調剤すべきと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7FA2096E48FBF1C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
数量間違い調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD8C583D751E3F5E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時半頃、調剤者が注射薬をセットし、監査者が確認。病棟に払い出した後、病棟で看護師が確認中、KCL３キットの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF77C0AB1BCFB7761
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリン錠０．５ｍｇ ０．５錠 ワーファリン錠１ｍｇ ２錠 分１朝食後 １日分 上記の処方において、当...
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