事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D5CDBA0A58844A1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前11時40分頃、薬剤部調剤室の検薬台にて、現在薬剤部にて研修中の学生の調剤済み薬剤の監査業務中に、薬剤フラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33D909D881EA134C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本事例は、外来予約注射の処方であった。 HMG注テイゾー75 75単位を調剤する際には、付属の溶解液のアンプル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA955D73D41388D09
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ガスター20のところ誤って10を調剤していたが、監査で見落とした。病棟で2日間服用後に発覚、指摘受け交換謝罪し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7F9D9882A7D7006
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
双子の○○A(NIC)、○○B(病棟)がいた。それぞれに同量の鉄欠、止血薬が出た。調剤者は重複と思い込み病棟を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDBD5FAF8B09ECA0E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフカペンピボキシル 3錠 分3の処方であったが、クラビットが調剤されており、監査時に気づかず病棟に払い出して...