事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AA0129C3CCC8BE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時間決定時間11時の患者。退院後に退院処方の点眼薬が届き、退院処方を渡さずに退院したことに気づいた。また中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05ADA5D61E30E4BF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の配薬忘れ。泌尿器科処方薬の朝食後のユリーフ錠4mg1錠が1回分多く残っていることを発見する。いつの配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC3487977F120D0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院の際に、冷蔵庫にあるランタス注ソロスター(300単位/筒)*持効型1本があることに気付かず、渡し忘れてしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1150D82E87EA384E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯の内服薬確認時に、朝食後薬(エクア錠・ムコダイン錠)が内服されていない事が発見される。患者は内服薬自己管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H162F8E467074C75D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CBDCA+Alimta療法の患者。イメンドが処方されていることに気がつかず治療を開始してしまった。治療中に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B061C5255190221
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤務者が薬袋を確認した際に、夕食後薬の薬袋にPTPシートのトラクリアが1錠残っていた。前日の配薬の際には処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C5E53AAEA73DE4A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の内服薬を渡し忘れてしまったことを他スタッフから指摘を受け発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F587AB619BD600D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬がプレドニゾロン・ミヤBM細粒・プレタール錠があった。薬剤は訪室前に薬袋をみて確認し、トレーにセットし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F027873909C6796
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日退院の患者。準夜帯に投薬車より、頓用薬が残っており、退院時に渡し忘れたことが発覚する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30C0E837D712725E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当医に報告。○月23日夕分の内服はスキップ。24日の夕のみ内服してもらい。25日からは指示通りの内服をするよ...