事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BB8BD49A837D5A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肝性脳症、脳梗塞を併発した患者状態の観察のため、心電図モニターが装着されていた。背景に記述した通り、モニターの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2A1678B4C1078B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来にて部品定期交換(6ヵ月) 医師同席の元、体外ケーブル、電池ケーブル×3、Yケーブル、アラーム用電池を交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC23CDC028521E3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析中の患者の血圧が低下し、主治医に流速や除水量を確認したところ、除水量を20ml/hとすべきところを200m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H119BD9A06B060E89
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICU入室時、麻酔科にて呼吸器がつながれた。BPが安定せず、ドレーンからの出血も多く、精神的に焦っていた。少し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16785FFC7167DC8C
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右橈骨骨折の手術で創外固定およびプレート固定予定であった。最初ステーブルロック創外固定を開始して セルフドリリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F2509C05573B349
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NPPV回路を準備している際、滅菌の袋から回路を取り出したところ、ウォータートラッフ゜が下のカップの部分が外れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H276F41479420C3A5
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
局所麻酔で切断指手術をマイクロ下で行っていた。医師が11?0黒ナイロンの針糸を使用しており、針糸は生食ガーゼで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28A2927B63F4254C
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時からA型輸液ポンプ(CEY0359)を使用し、イントラリポス20%100mlを30ml/hで投与していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35D674FED05601D1
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析中に除水完了のアラームがなり、MEが対処していた。透析終了時間になり、コンソールの画面を確認すると、総除水...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H381387C31025BEDE
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CABGの術中、術野からおりてきたビスフローを接続する際に、CO2に繋げるべきであったチューブを、壁吸引に接続...