事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H042D7E97BF948ED4
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F9AD93F67572528
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日にベッド登録患者の移動を行なった。しかし、コンソール画面の変更は行われていなかったため、セッティングは最初...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C0CCA9DF4E044DD
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者1 17日 ICU担当 当事者2 16日 ME担当 当事者3 16日、17日 ICU担当(新人) 当事者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FEA43D692238299
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析後体重測定時、基礎体重より0.5kg下回って終了。除水計算の誤り、透析中の除水変更なし。原因検索を行うが不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29C4EAA79BB9F858
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
二人で深部静脈血栓予防装置を装着したが、どちらも電源・開始ボタンを押していなかった。手術が終了し、深部静脈血栓...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BA1DC8143262D49
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者を総室に移動する時、酸素ボンベに代えて移動した。総室に移動後「息しんどい。」と訴え、SPO2  78%であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31A9BCB5F19F3C71
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析室に行った際、機械室の警報を知らせる外部警報が鳴っていた。機械室を確認するとB剤溶解装置の警報が鳴っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AF664346E0F6EB5
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ガスパージのスイッチ入れ忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E024B2E73A2E08E
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査の器械準備時、前立生検時に使用するエコープローべに穿刺ガイドを装着したが装着状態に不具合があった。検査時、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E73264D61595CA0
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
小児に対して、成人の回路を装着し20分ほど使用した。圧や換気量、患者の全身状態などは観察を続けていた。