事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9F932556730969
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカ植込み患者が手術をするということで依頼があり、手術直前にペースメーカーチェックと設定変更を行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10C2AA9CA32C875D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16:00頃、日勤担当者と長日勤担当者（当事者）とで植込型補助人工心臓装着中患者の引き継ぎをおこなった。通常は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1160973BD292577D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤で頭頚部外科患者のＯＰＥ受けを行った。患者は１時２５分にハートセンターに入室した。術後絶対安静であり、グラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AEAE62EFBD0EEF8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術で右示指切断指についていた。１８時頃で日勤帯の手術も延長していた為外回り看護師（当事者（１））のみで開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2089600B44AB90B7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ミニトラック挿入中、粘稠性の強い痰に対する加湿目的で加温加湿器を装着していた。準夜帯の最初の巡視時、酸素飽和度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E9B8D20E047751
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を使用中の患者であり、加温加湿器を使用していた。深夜からも加温加湿であると申し送りを受けており加湿器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FC25C2579A0BFF2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で外回りを交代した。17時を過ぎ、器械出し看護師がおりる前に展開してある器械をカウント用紙を用いて確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BDF254B79C4A606
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プローベを破棄
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H556DE77EE6CD4DBA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
面会中抱っこをしてもらった際酸素チューブが短かったのでもう片方のアクアパックに酸素チューブを移して3Lで開始し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5957D9E255907501
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌による手術後の患者で疼痛コントロール目的でＥＤＰＣＡが挿入されていた。看護師Ａは入室後、ＥＤＰＣＡの内容を...
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