事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H179214440D84B9A5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
脊椎後側弯症で腰部後方後方固定術の術後14日目の患者に対して口腔外科より口腔ケア目的でAZ含嗽用配合細粒が処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E2DDE593E71479C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
13:15腎臓内科当直医によりCHDF再開された後、圧モニターを確認してチェック板に記載した。15時の積算確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A342B814DA06467
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞性血栓血管炎で、左下肢潰瘍形成し軽快増悪を繰り返し外来でフォローしていたが、潰瘍増悪したため入院となった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A651D59CBF14D72
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理で内服していた。朝のみの内服であったが、夕食後に内服し、内服チェックしようとしたときに内服しすぎたと患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81DF74ED3CB6D66C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬残液の紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B5A1073C16E0FDE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察時に、パッチを確認した際に偶然きずき、すぐに剥がした。特に症状ないため、モニタリングしつつ、ナロキソン(拮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E7E147C50907F19
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時頃フェントステープ張り替えのため訪室するが、昨日貼付したフェントステープが見当たらない。本人は「ここ(右...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD894290A0987E00
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析の回路にはヘパリンシリンジを取り付け、透析開始時はほとんどの透析患者に、回路内にヘパリンワンショットを行い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB83F4377DC1C748C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬自己管理の患者。本日の朝食後薬は空の薬包をみて内服を確認しているが薬袋を見ると、一日分余っていた。内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC62DC6CABD3FAFF7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の内服を看護師とダブルチェックした。処方指示書が鉛筆で消されていたりしていた為見にくかった。もれなくチェック...