事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E62EB65999F6C4C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼〜開始の内服薬(ネキシウムカプセル20mg、アスパラカリウム散50%)を同日準夜帯で内服する。当日分と別に翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13FA9E030471D135
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EA604B5A6C3CDB4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤のリーダー看護師が、○月25日の夜に金庫を確認したところ、○月20〜22日まで使用するデュロテップMTパッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4838BBF67607E996
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ニトロダームが貼付されておらず、その前に貼られたニトロダームがはがされず3日間経過してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A0BF281616A2C0D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜、フランドルテープを患者Aではなく、患者Bに貼布する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H773F8AA59AE2A54C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の認知症がある患者。認知の障害があった為家族の付添いのもと入院生活を送っていた。前日から、家族の付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA2C34941A5886FC3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当患者の胸部に発赤、掻痒感が出現したため、医師に対応を依頼し、軟膏を処方することとなった。処方された軟膏を早...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC47DA25EE9C5388
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビソノテープを毎日10時に貼付していたが、貼り忘れた。次の日の勤務者が残数を確認し発覚する。 日勤の途中で受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF029971947EA2C56
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
1:30 もう一人の夜勤者がPTCDチューブ固定を剥がしているところを発見する。 固定は良好であり看護師2名で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF19F1FEE702ED2AC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時デュロテップパッチ交換予定だった。13時48分便意訴え車椅子で多目的トイレで排泄後、デイルームで過ごし交...